Iniciar la terapia antirretroviral con un recuento de CD4 entre 350 y 500 células/mm3 reduce la probabilidad de progresión de la infección por VIH y muerte en comparación con un inicio por debajo de 350 células/mm3, según los hallazgos del gran estudio CASCADE que fueron presentados el jueves de la semana pasada en la XVIII Conferencia Internacional del Sida en Viena. Comenzar el tratamiento con más de 500 células/mm3 no parece proporcionar beneficios adicionales; sin embargo este análisis no tuvo en consideración las enfermedades no asociadas a sida.
Numerosos ensayos de distribución aleatoria han mostrado los beneficios de iniciar el tratamiento antirretroviral antes de que se produzca un daño significativo del sistema inmunitario, es decir antes de que el recuento de CD4 descienda muy por debajo de las 350 células/mm3 y definitivamente antes de que éste alcance las 200 células/mm3.
Los beneficios y riesgos de empezar el tratamiento por encima de las 350 células/mm3 son menos claros. Los ensayos de distribución aleatoria dirigidos a responder a esta cuestión están actualmente en desarrollo; mientras tanto un cuerpo cada vez mayor de datos procedentes de estudios observacionales sugiere que el inicio precoz podría proporcionar mejores resultados, sobre todo en relación con las enfermedades no asociadas a sida como por ejemplo la enfermedad cardiovascular. Algunos expertos consideran que la activación inmunitaria y la inflamación crónica como consecuencia de un bajo nivel de replicación del VIH podrían contribuir a problemas susceptibles a desarrollarse por todo el organismo incluso con un recuento elevado de células CD4.
Joseph Eron, de la Universidad de Carolina del Norte, presentó los hallazgos más recientes del CASCADE, un estudio de colaboración sobre la historia natural de seroconversiones al VIH procedentes de más de dos docenas de cohortes clínicas de Europa, Australia y Canadá, producidas con posterioridad a la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad o TARGA.
Los 9.455 participantes incluidos en el análisis ‘Cuándo empezar’ del CASCADE fueron inscritos entre enero de 1996 y mayo de 2009. En el momento de la entrada al estudio, los voluntarios se hallaban en los seis meses, como mínimo, posteriores a la seroconversión, no presentaban sida y no habían iniciado todavía la terapia antirretroviral.
Un poco más de las tres cuartas partas eran hombres y una mayoría (56%) eran gays/bisexuales. El promedio de edad en el momento de la seroconversión fue de 30 años y la duración estimada de la infección fue de 1,3 años.
Los participantes fueron analizados como parte de 161 cohortes secuenciales anidadas de personas inscritas durante un mes. El equipo de investigadores determinó el tiempo entre el fin del mes anterior y la aparición de alguna enfermedad definitoria de sida o el fallecimiento. Los participantes que permanecían vivos pudieron unirse a la siguiente cohorte mensual, de manera que algunas personas formaron parte de varias cohortes.
Los investigadores registraron si los participantes iniciaron TARGA (definida como cualquier régimen antirretroviral de tres fármacos) y recopilaron información sobre datos demográficos y factores relacionados con la enfermedad, entre los que figuraban el sexo, la edad, la historia de uso de drogas inyectables, la coinfección por hepatitis B y/o C, recuento de células CD4 y carga viral del VIH. Eron describió el estudio como un análisis por “intención de tratamiento en esencia”.
Se dividió a los participantes en 5 categorías de acuerdo con el recuento de células CD4: de 0 a 49; de 50 a 199; de 200 a 349; de 350 a 499 y de 500 a 799 células/mm3. Sólo 183 personas se incluyeron en la categoría más baja, mientras que las tres categorías más altas tuvieron cada una más de 4.000 participantes. Los investigadores no incluyeron a personas con más de 800 células/mm3 dado que se registraron demasiado pocos acontecimientos como para que el análisis arrojase un resultado estadísticamente significativo.
Los participantes fueron seguidos durante aproximadamente 5 años de promedio, lo que proporcionó un total de 52.268 persona-años de datos. En general, 812 personas (8,6%) progresaron a sida durante el período de estudio y 544 participantes (5,8%) murieron.
Merece la pena destacar que el análisis no incluyó las enfermedades no definidoras de sida que con más frecuencia se observan en personas con VIH con la función inmunitaria bien preservada, como por ejemplo enfermedad cardiovascular, hepática o renal. Aunque Eron afirmó que las causas de muerte en este análisis fueron desconocidas, es de suponer que fueron registradas por los investigadores para cada una de las cohortes específicas.
Al tratarse de un estudio observacional, los resultados observados en personas que iniciaron el tratamiento y aquéllas que lo pospusieron no pueden ser directamente comparados dado que los participantes no fueron asignados de forma aleatoria a una estrategia u otra.
En general, las personas que iniciaron tratamiento tuvieron mejor pronóstico en algunos aspectos (entre los que figuran tener menor probabilidades de tener una historia de uso de drogas inyectables o estar coinfectado por hepatitis B y/o C), pero peor pronóstico en otros (entre los que se incluyen tener una carga viral más elevada y un recuento de células CD4 un poco más bajo como promedio).
Los beneficios de iniciar el tratamiento fueron evidentes en las tres categorías de recuento de CD4 más bajas. Entre las personas con un recuento entre 0 y 49 células/mm3, la tasa de sida o muerte fue de 55 por 1.000 persona-años en aquéllas que iniciaron tratamiento en comparación con 193 por 1.000 persona-años en aquéllas que lo pospusieron, o casi un 70% de reducción del riesgo. En el grupo con un recuento entre 200 y 349 células/mm3, las tasas fueron de 19 por 1.000 persona-años en aquéllas que empezaron la terapia y 29 por 1.000 persona-años en aquéllas que no lo hicieron, lo que supone aproximadamente un 40% de reducción del riesgo.
Las ventajas del iniciar el tratamiento fueron menos evidentes en las dos categorías con recuentos más elevados de CD4. La tasa de sida o muerte en la categoría entre 350 y 499 células/mm3aumentó de 17 por 1.000 persona-años en aquellos participantes que empezaron el tratamiento a 21 por 1.000 persona-años en aquéllos que lo pospusieron, lo que supone un 25% de reducción del riesgo tras ajustar por otros factores.
En la categoría entre 500 y 799 células/mm3, las tasas de sida o muerte fueron de 15 y 19 por 1.000 persona-años en aquéllos que empezaron tratamiento y los que no lo hicieron, respectivamente (básicamente ningún cambio en el riesgo en el análisis ajustado). Estos patrones fueron en general similares cuando los investigadores analizaron sólo los casos de muerte.
Los investigadores calcularon que tendrían que tratar sólo a 3 personas con un recuento entre 0 y 49 células/mm3 para prevenir un caso de progresión a sida o muerte en el plazo de tres años. El número de personas que se necesitaría tratar aumentó a 21 en la categoría entre 200 y 349 células/mm3 y a 34 en la categoría entre 350 y 499 células/mm3.
Aunque los expertos fueron incapaces de calcular una cifra de sida o muerte en la categoría entre 500 y 799 células/mm3, al examinar sólo los casos de muerte, determinaron que 239 personas tendrían que iniciar tratamiento con el fin de prevenir una única muerte.
En sus conclusiones, los investigadores afirman que iniciar la terapia antirretroviral con un recuento de CD4 por debajo de 500 células/mm3 pareció reducir el riesgo en comparación con no comenzarla a nivel basal. Sin embargo, con recuentos de CD4 entre 500 y 799 células/mm3, no se observó que “el inicio [del tratamiento] tuviera beneficios evidentes en la amplia población de pacientes con CD4 situados en este rango”.
Estos hallazgos corroboran las actuales directrices estadounidenses de tratamiento que recomiendan iniciar la terapia cuando el recuento de células CD4 desciende por debajo de 500 células/mm3 y sugieren que el umbral de la Organización Mundial de la Salud de 350 células/mm3podría ser demasiado bajo.
Fuente: AIDSMAP www.aidsmap.com
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