Estudio completo publicado en el New England Journal of Medicine
demuestra la efectividad de una nueva herramienta de prevención del VIH,
la Profilaxis Pre-Exposición (PrEP)
En un descubrimiento que tiene el potencial de cambiar de manera fundamental lasestrategias para mitigar la epidemia global del VIH, un nuevo estudio llamado iPrEx
muestra que los individuos en alto riesgo de infección del VIH que tomaron una sola
pastilla al día que contiene dos medicamentos ampliamente usados contra el VIH,
emtricitabina y tenofovir (FTC/TDF), experimentaron en promedio 43.8% menos
infecciones de VIH que quienes recibieron una pastilla de placebo (95% IC 15.4-62.6%;
P=0.005). El estudio, reportado en el New England Journal of Medicine, es la primera
evidencia de que este nuevo método de prevención, llamado profilaxis pre-exposición o
PrEP, reduce el riesgo de la infección del VIH en los seres humanos.
Un total de 2,499 individuos en alto riesgo de contraer la infección del VIH participaron
en el estudio iPrEx que involucró a seis países. Todos los participantes del estudio
recibieron un paquete integral de servicios de prevención diseñados para reducir el
riesgo de la infección del VIH durante todo el estudio, que incluye pruebas de VIH,
consejería intensiva sobre sexo más seguro, condones y tratamiento y cuidados de las
infecciones de transmisión sexual. La mitad de los participantes del estudio también
recibieron la pastilla de PrEP, mientras que la otra mitad recibió un placebo.
En total, entre los 1,248 participantes del estudio que recibieron una pastilla placebo se
registraron 64 infecciones de VIH, mientras que entre los 1,251 participantes que
recibieron el medicamento del estudio se registraron 36 infecciones de VIH. La
reducción promedio del riesgo de la infección del VIH en el nivel del 43.8% incluye a
todos los participantes del estudio – incluso aquellos que no tomaron la pastilla diaria de
manera consistente.
El estudio iPrEx halló que PrEP tenía un mayor nivel de protección entre quienes
reportaron tomar la pastilla con mayor regularidad. Entre los participantes que usaron la
pastilla 50% de días o más, según el conteo de pastillas, el conteo de frascos y los
reportes de los propios participantes, el riesgo de la infección de VIH se redujo un
50.2% (95% IC 17.9-69.7%; P=0.006); entre quienes usaron la pastilla 90% de días o
más, según lo determinaron las mismas medidas, la pastilla PrEP redujo el riesgo de la
infección en un 72.8% (95% IC 40.7-87.5%; P=0.001).
Si bien las medidas de la toma de pastillas que se basan en reportes de los propios
participantes no son objetivas, el análisis para medir los niveles del medicamento de
PrEP en la sangre de los participantes del estudio –una medida más confiable de la
toma de pastillas- también indicó que era probable que aquellos participantes protegidos
contra la infección del VIH tomen el medicamento del estudio con mayor regularidad.
Entre un subgrupo de los participantes del estudio que recibieron el fármaco activo, en
un 51% (22 de 43) de un grupo que permaneció negativo al VIH se halló niveles
detectables de la combinación del medicamento de PrEP, pero sólo en un 9% (3 de 34)
de los participantes que se infectaron con el VIH. En el caso de los participantes que
recibieron el medicamento PrEP activo, los niveles reportados en sangre fueron bajos o
nulos, mientras que quienes tomaron el medicamento con mayor regularidad tuvieron
niveles mayores de protección contra la infección del VIH.
“El iPrEx demuestra que la PrEP brinda una importante protección adicional contra el
VIH cuando se ofrece junto con otros métodos de prevención como pruebas de VIH,
consejería, uso de condones y manejo de infecciones de transmisión sexual”, comentó
el Jefe del Protocolo iPrEx, Dr. Robert Grant MD, MPH de los Institutos Gladstone y la
Universidad de California en San Francisco. “Al igual que con otros métodos de
prevención, la mayor protección proviene del uso consistente. Espero que este hallazgo
inspire un compromiso renovado por parte de las comunidades, la industria, y el
gobierno a fin de detener la diseminación del VIH”.
Sobre iPrEx y PrEP
El estudio iPrEx (Iniciativa Profilaxis Preexposición) (http://www.globaliprex.com) es un
ensayo clínico doble ciego, controlado con placebo de fase III que comenzó en el 2007
y que siguieron después de tres años de consultas entre la comunidad. El iPrEx es el
primer estudio de PrEP en seres humanos que aporta datos. El estudio iPrEx fue
patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos a través
de una subvención otorgada a los Institutos Gladstone, una organización independiente
sin fines de lucro dedicada a la investigación y afiliada a la Universidad de California en
San Francisco. La Fundación Bill & Melinda Gates proporcionó un apoyo adicional al
estudio iPrEx.
En total, 2,499 hombres y mujeres transgénero que tienen sexo con hombres (HSH) en
alto riesgo de contraer la infección del VIH participaron del estudio iPrEx en 11 sedes de
Brasil, Ecuador, Perú, Sudáfrica, Tailandia y los Estados Unidos. Actualmente se están
realizando otros estudios de PrEP entre hombres y mujeres heterosexuales, parejas
serodiscordantes y usuarios de drogas endovenosas. Los investigadores de iPrEx son
muy cautelosos al subrayar que dichos ensayos deben continuar, ya que los resultados
del estudio iPrEx no pueden ser extrapolados a otras poblaciones para predecir el
impacto de PrEP. Actualmente son 20,000 los participantes enrolados o que se espera
enrolar en los ensayos de PrEP en todo el mundo. PrEP ya demostró ser de gran
efectividad en estudios con animales.
En julio del 2010, un estudio llamado CAPRISA 004 halló que un gel tópico que contiene
tenofovir al 1% ayuda a reducir el riesgo de la infección del VIH en mujeres negativas al
VIH y que podrían contraerlo mediante el sexo vaginal. El gel tópico es otra forma de
prevención del VIH que utiliza fármacos antirretrovirales que están siendo examinados
actualmente, además de PrEP oral.
El medicamento utilizado en el estudio iPrEx, una combinación de emtricitabina (FTC de
200mg) y tenofovir (TDF de 300mg) en una sola cápsula, es comercializado por Gilead
Sciences, Inc. bajo la marca Truvada ®, y cuya presentación genérica se encuentra a
disposición en muchos países a precios tan bajos como aproximadamente 40 centavos
de dólar por cápsula en los países más pobres del mundo. Gilead Sciences facilitó el
medicamento del estudio, mas no participó de otra forma en el diseño, la
implementación o el análisis del estudio iPrEx.
Las autoridades y entidades reguladoras nacionales e internacionales de la salud ahora
deben reunirse para revisar los datos del estudio iPrEx y determinar si el uso de PrEP
es recomendable para personas con un elevado riesgo de infección del VIH y cómo
efectuar dicha recomendación. Aún queda mucho por aprender sobre cómo maximizar
el impacto de PrEP y usar esta nueva herramienta de manera más efectiva. El próximo
año comenzará un estudio de “etiqueta abierta” de 18 meses de PrEP con FTC/TDF,
que administrará el medicamento a los participantes no infectados con VIH del estudio
original que deseen participar, y debe facilitar información adicional sobre aspectos
como eficacia, seguridad, conducta y toma de pastillas. Los participantes de iPrEx VIHpositivos
también serán invitados a participar en esta fase del estudio para un monitoreo
continuo.
El impacto del VIH en HSH
iPrEx estudió el impacto de PrEP en una de las poblaciones más golpeadas por la
epidemia global del VIH, hombres y mujeres transgénero que tienen sexo con hombres
(HSH). A nivel mundial, incluso en regiones con epidemias generalizadas del VIH como
África y Asia, los HSH a menudo presentan índices más altos de la infección de VIH que
la población en general. Las herramientas para la prevención del VIH que reducen la
infección en HSH no sólo tienen el potencial de salvar miles o millones de vidas
directamente, sino que también reducen sobremanera el impacto del VIH en todas las
comunidades en riesgo al reducir la prevalencia general de la enfermedad y así el
riesgo global de la infección del VIH.
iPrEx es uno de los ensayos clínicos más extensos sobre la prevención del VIH que se
enfoca en hombres que tienen sexo con hombres, el primer estudio de prevención del
VIH que se enfoca en HSH que se desarrolla en África o Asia, y la primera
demostración de una intervención biomédica para prevenir la infección del VIH en HSH.
Efectos secundarios, resistencia y aspectos conductuales de iPrEx
Los efectos secundarios causados por el uso de la pastilla PrEP fueron leves y poco
frecuentes en el estudio iPrEx. Estos incluyeron un reducido número de reportes de
náuseas transitorias de bajo nivel, las cuales se disiparon después de algunas
semanas. Estos síntomas son relativamente comunes después de iniciar una terapia
con antirretrovirales, y la confirmación por parte de colegas y administradores durante
las primeras semanas es de importancia a fin de promover la adherencia a largo plazo.
Asimismo, las aisladas elevaciones leves de creatinina, una molécula filtrada de manera
natural por los riñones, ocurrieron en pocos individuos que recibieron el fármaco activo
y se resolvieron de manera espontánea o mediante la discontinuación de la pastilla.
También se detectaron ligeros incrementos de dolores de cabeza y pérdida de peso
involuntarios entre los participantes del brazo del estudio que recibió FTC/TDF.
El estudio iPrEx monitoreó cuidadosamente para vigilar cualquier indicio de resistencia
al medicamento entre los individuos que se infectaron con el VIH durante el estudio.
Ningún participante del estudio iPrEx desarrolló una resistencia detectable al tenofovir
(TDF), uno de los componentes de la pastilla PrEP usada en este estudio. Dos
participantes que recibieron el fármaco activo de PrEP desarrollaron resistencia al otro
componente de PrEP, la emtricitabina (FTC), y un participante que recibió el placebo
parece haber estado infectado con una cepa del VIH que ya era resistente a la FTC. Los
tres participantes con resistencia a la FTC estaban infectados con el VIH al momento
del enrolamiento en iPrEx, pero su infección era demasiado reciente como para ser
detectada por las pruebas estándares de anticuerpos al VIH. Los investigadores
enfatizan la necesidad de realizar pruebas y despistajes clínicos adicionales para
garantizar que ninguna persona que inicia la PrEP ya esté infectada con el VIH.
En el estudio iPrEx no se demostró que el uso de la pastilla PrEP podía causar que los
participantes del estudio bajaran la guardia respecto al uso de prácticas de sexo más
seguro. De hecho, las conductas de riesgo del VIH reportadas por los propios
participantes disminuyeron entre los participantes de ambos brazos del estudio, y el uso
de condones aumentó. Se requiere más investigación para saber en qué forma la
conducta de riesgo puede cambiar ahora que existe información sobre la seguridad y
eficacia de PrEP.
El próximo año se recolectarán, analizarán y revelarán datos adicionales. Esto incluirá
análisis diseñados para detectar todos los efectos secundarios de bajo nivel
relacionados a la densidad mineral ósea o la función renal, los cuales se han asociado a
algunas terapias para el VIH. Otros análisis buscarán evidencia adicional sobre la
resistencia al fármaco, buscarán evidencia sobre el uso de la pastilla PrEP mediante
medidas de exposición al fármaco, y examinarán conductas de riesgo al VIH a través de
la ocurrencia de infecciones de transmisión sexual.
“Todos los años 2.7 millones de personas se infectan con el VIH, y PrEP tiene el
potencial de ayudar a reducir esos números. Tenemos la obligación moral y el
imperativo para actuar de manera rápida a partir de estos resultados por el bien de la
salud pública. El campo de la prevención del VIH y las entidades nacionales encargadas
de formular políticas sobre el VIH, junto con la OMS y ONUSIDA, deben revisar de
inmediato los datos de iPrEx, consultar con los expertos y las comunidades afectadas, y
desarrollar planes y recomendaciones claros para dar los siguientes pasos en la
investigación y el posible acceso a PrEP”, afirmó Mitchell Warren, director ejecutivo de
AVAC, una organización de apoyo para la prevención global del VIH.
Información adicional sobre el estudio iPrEx y PrEP:
Manuscrito: URL: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1011205
Hojas informativas sobre el estudio iPrEx: www.iprexnews.com
Preguntas frecuentes sobre iPrEx : www.iprexnews.com
Materiales del estudio iPrEx de los Institutos Nacionales de Salud (NIH):
Release: http://www.niaid.nih.gov/news/newsreleases/2010/Pages/iPrEx.aspx
Q&A: http://www.niaid.nih.gov/news/QA/Pages/iPrExQA.aspx
Antecedentes sobre la profilaxis preexposición del VIH (PrEP) del Grupo de Apoyo
Global para la Prevención del SIDA (AVAC):
http://www.avac.org/ht/d/sp/i/262/pid/262/cat_id/458/cids/453,458
Información sobre el fármaco del estudio, FTC/TDF: http://www.truvada.com/
http://www.truvada.com/
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