Todos los bebés y niños con VIH de menos de dos años de edad deberían recibir terapia antirretroviral (TARV) con independencia de su recuento de CD4 o etapa de la infección, y este tratamiento tendría que iniciarse antes de lo que se aconsejaba hasta ahora para todos los otros niños con este virus, según recomienda la Organización Mundial de la Salud [OMS] en sus nuevas directrices publicadas el pasado 10 de junio. El nuevo documento pone de relieve la importancia de un diagnóstico temprano de la infección por VIH, con una comunicación rápida de los resultados positivos de madre e hijo.
Tras la prueba diagnóstica virológica (que preferiblemente se realizará durante las primeras cuatro o seis semanas de vida en los bebés que conste que han sido expuestos al VIH), la terapia antirretroviral debería empezarse sin retraso, antes de efectuar una prueba virológica de confirmación.
Allí donde no se disponga de pruebas virológicas y los bebés presenten síntomas que sugieran la presencia de la infección por VIH, debería emplearse una combinación de pruebas de anticuerpos y del algoritmo clínico de la OMS para diagnosticar la presencia de VIH en los bebés, a fin de determinar aquéllos que muestren una elevada probabilidad de tener el virus.
Se recomienda la realización de pruebas virológicas, ya que la prueba de anticuerpos puede no dar un resultado preciso en niños antes de los 18 meses de edad, debido a la persistencia en su sangre de los anticuerpos maternos. Éstos desaparecen a medida que el sistema inmunitario del propio niño madura a la edad de 18 meses. Si los anticuerpos del VIH siguen presentes tras este tiempo, puede diagnosticarse con fiabilidad la infección por el virus.
Las pruebas virológicas (que comprueban la presencia del propio VIH) permiten realizar el diagnóstico poco después del nacimiento. Actualmente, muchos países emplean análisis de muestras de sangre seca, de extracciones realizadas en el momento del nacimiento o en la primera visita clínica después del parto, como modo de obtener un diagnóstico infantil precoz en un laboratorio bien equipado.
En niños de dos a cinco años, todos aquéllos con recuentos de CD4 inferiores a 750 células/mm3, o con un porcentaje del 25% o menor, deberían recibir tratamiento antirretroviral de forma inmediata, con independencia de si presentan síntomas o no.
En el caso de los niños de más de cinco años de edad, se aplican las mismas directrices que en el caso de los adultos: inicio inmediato del tratamiento cuando haya un recuento de CD4 por debajo de 350 células/mm3.
Independientemente del recuento de CD4, a cualquier niño que se encuentre en una etapa 3 ó 4 de la infección (de acuerdo con los criterios de la OMS) se le debería administrar tratamiento antirretroviral, según recomiendan las directrices de esta organización.
La OMS afirma que un tercio de los bebés con VIH morirán en su primer año de vida si no reciben tratamiento, y la mitad fallecerán antes de llegar a los dos años. Sólo el 38% de los niños elegibles para recibir terapia de acuerdo con las antiguas recomendaciones de la OMS la estaban tomando a finales de 2008 (según los cálculos de la propia organización), y es probable que la cobertura del tratamiento sea considerablemente menor una vez se tengan en cuenta las nuevas directrices.
Éstas también aconsejan que el uso de nevirapina (Viramune®) se limite a los bebés y niños de menos de dos años de edad que no se vieron expuestos al fármaco durante el embarazo o la lactancia. Cualquier bebé o niño expuesto con anterioridad a nevirapina debería recibir en su lugar lopinavir/ritonavir (Kaletra®), por el riesgo de que se produzca una respuesta subóptima a una terapia anti-VIH basada en nevirapina, si persisten virus con resistencia a este fármaco.
En el caso de los niños de tres años o más de edad diagnosticados de tuberculosis, debería emplearse efavirenz. En cuanto a los niños de menos de tres años -para los cuales no está aprobado el uso de efavirenz-, el tratamiento cuando existe coinfección por VIH/tuberculosis debería efectuarse con nevirapina o un régimen triple de inhibidores de la proteasa análogos de nucleósido (ITIN).
Los ITIN recomendados como base del tratamiento son AZT/3TC, abacavir/3TC ó d4T. No se aconseja el uso de AZT en los casos de anemia o neutropenia, ya que puede empeorar estas afecciones.
En adolescentes con hepatitis C, podría darse preferencia al empleo de efavirenz frente a nevirapina debido al riesgo de toxicidad hepática. En cuanto a los adolescentes con hepatitis B, debería utilizarse tenofovir y FTC como base de ITIN, puesto que son activos también frente al virus que provoca esta hepatitis.
Las nuevas directrices recomiendan que se haga un seguimiento semestral del recuento de CD4 desde el diagnóstico de VIH, y antes de iniciar la terapia antirretroviral. Una vez se está en tratamiento, la monitorización de los CD4 debería efectuarse cada seis meses. Si resulta difícil realizar el análisis de CD4, tendría que darse prioridad a los casos en los que debe valorarse la importancia de determinados acontecimientos clínicos, tanto en niños tratados como sin tratar.
En el Resumen ejecutivo de recomendaciones (ya disponible en internet en inglés) se incluyen más detalles sobre cambios de tratamiento y monitorización de los pacientes.
Las directrices también aconsejan la valoración de forma rutinaria del estado nutricional, tanto cuando se recibe tratamiento anti-VIH como cuando no, así como la administración de suplementos alimenticios a los niños sintomáticos que hayan perdido peso, muestren signos de poco crecimiento o sufran tuberculosis u otra infección oportunista. Asimismo, se recomienda la administración de un suplemento de micronutrientes en los casos en que la dieta es inadecuada o el niño parece tener algún déficit nutricional.
Los niños con VIH que están expuestos a la tuberculosis, pero no presentan signos de enfermedad activa en el hogar, deberían recibir una terapia preventiva con isoniazida, al igual que aquéllos de más de 12 meses que no se hayan visto expuestos a dicha infección bacteriana.
Todos los niños con VIH diagnosticados de tuberculosis tendrían que iniciar el tratamiento antirretroviral de forma inmediata. En el Resumen ejecutivo se pueden encontrar más detalles acerca de regímenes y dosificaciones recomendadas.
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